La pandémie à covid-19 a fait découvrir la téléconsultation psychiatrique et le télésuivi par visioconférence. Cette  nouveauté technique est un facteur de stress du fait de l’inexpérience des patients, mais aussi de celle des professionnels. Cette inexpérience nous fait rencontrer la question plus générale de la fracture numérique.

Le stress qu’induit cette téléconsultation par visioconférence diffère sans doute de celui que génèrent des entretiens téléphoniques répétés, car cette technicisation de notre pratique est beaucoup plus inédite dans notre domaine. La fatigue qu’engendre cette technique nous semble ainsi intriquer des éléments composites : relatif saut dans l’inconnu, anxiété, culpabilité, stress.

C’est ce dernier point qui retient ici mon attention

La formation des professionnels

Je désirais expérimenter la téléconsultation peu avant l’épidémie du covid 19 qui nous a frappés. J’étais donc un peu préparé, cela est très important. En effet, je n’ai pas dû affronter en urgence, ni la main forcée, les questions matérielles soulevées par cette technique nouvelle : ainsi, j’ai pu la proposer assez tranquillement à mes patients. Restait à l’expérimenter ensemble.

La visioconférence exige une mise de fonds, et elle déstabilise.

La téléconsultation impose à des soignants l’effort de se former dans un domaine qui n’est pas leur cœur de métier, d’intégrer et manipuler une technique encore nouvelle.

• Sur un plan plus théorique, cette immixtion de l’informatique bouscule notre technique, voire notre éthique  habituelle, nos représentations de notre personnage : elle impose en particulier de quitter plus ou moins durablement notre réserve bien connue, d’être plus actif pour expliquer, encourager, parfois « bricoler » pour résoudre certains problèmes, parfois y échouer.
• Le télé-suivi allait-il nous entraîner dans un échange trop lointain ou trop familier ; dans un espace trivial, trop proche du quotidien du patient, ressemblant aux réseaux sociaux, peu significatif d’un cadre thérapeutique, un cadre-patchwork ?

Il est probable que ces questions troublent également l’image conventionnelle qu’ont les patients de notre personnage, et que les mêmes inquiétudes se retrouveront chez les personnes qui ont refusé d’être suivies pendant cette période.

Un soulagement, une surprise

En ce qui me concerne j’ai rapidement noté que la téléconsultation, ou le télé-suivi ne réduisent ni la qualité de la rencontre thérapeutique, ni celle de l’écoute.

Cependant, une difficulté est venue de la rencontre avec certain(e)s patient(e)s

Les difficultés, le stress de certains patients face au télé-suivi

• La plupart de nos patients acceptent un télé-suivi sans difficulté. Ce sont des personnes souvent jeunes, habituées d’internet, possédant un matériel informatique et une connexion internet de bonne qualité. Ce sont des éléments fondamentaux.
• Certains ont refusé un télé-suivi quel qu’il soit.
• Quelques-uns enfin sont très inquiets mais laissent une porte entrouverte : ils craignent de ne pas savoir, se sentent dépassés par ce monde qui nous entoure : « l’informatique, je n’y comprends rien », « Internet ce n’est pas mon truc » ; ou bien, ils expriment des appréhensions confuses « ce n’est pas pareil, je n’aime pas… ».

Les réticences de ces patients ne sont pas insurmontables

Mais il faut alors s’avancer

• Expliquer en quoi consiste la téléconsultation, le télé-suivi, comment fonctionne la plate-forme que l’on utilise, etc.
• Accepter que le patient – souvent la patiente- soit aidé(e) : un enfant adolescent ou jeune adulte, un compagnon doivent pallier le manque d’un équipement personnel suffisant, ordinateur portable, smartphone récent. Le protocole expliqué, ce sont les mêmes qui installent notre patient devant son matériel, parfois établissent la connexion au moment du rendez-vous, puis s’éclipsent discrètement pour laisser la consultation se dérouler
• Ce sont les mêmes qui sont appelés à la rescousse si survient un incident technique que nous ne parvenons pas à résoudre, le patient et moi-même, par téléphone.

Nous ne devons pas regretter l’intervention de ces proches qui sont des aides au fonctionnement du patient. La technique nous révèle-t-elle ici un aspect très important que nous aurions méconnu en présentiel au cabinet ?

Dans les cas de personnes isolées, ou présentant des troubles cognitifs surajoutés aux questions de matériel, nous n’avons pas pu construire ce nouveau cadre.

Des incidents techniques stressants

Des incidents peuvent en effet émailler les téléconsultations de ces patients, bien que personne ne soit tout-à-fait à l’abri.

• Le premier embarras surgit quand la connexion du patient ne se fait pas. Le signal qui l’annonce sur notre écran ne s’éclaire pas, les secondes, quelques minutes passent péniblement. Notre patient a-t-il oublié son rendez-vous ? le refuse-t-il ? Rencontre-t-il une difficulté ? Nous décidons de téléphoner sans trop tarder pour comprendre ce qui se passe. C’est une pratique inhabituelle, que nous ressentons comme intrusive et gênante, surtout si cela se répète. A l’usage, elle s’avère ne pas l’être. Nous découvrons qu’il y a eu un « bug », ou une manipulation maladroite du patient.
• Un problème proche se pose quand la connexion s’interrompt en cours d’échange. Mais dans ce cas nous avons au moins la certitude que le patient est présent à son rendez-vous.

Nous faisons trois constatations :

• Il y très peu de rendez-vous manqués : effet du rappel de rendez-vous par la plateforme de téléconsultation ? Effet du besoin de contact lié à l’angoisse du covid-19 et au confinement ?
• Seconde constatation : notre patient(e) est bien au rendez-vous, mais il (elle) attend manifestement que le médecin établisse ou rétablisse la connexion. Nous indiquons la marche à suivre pour débloquer la situation, ou nous la découvrons ensemble. Je dis ultérieurement au patient de téléphoner, de ne pas trop attendre  si quelque chose se passe mal au début ou au cours de notre échange
• Enfin, ces ruptures de connexion nous semblent des événements stressants. Le praticien éprouve un embarras du fait que le dispositif, qu’il a conseillé, ne fonctionne pas parfaitement. Cependant, j’ai eu l’impression que les patients, eux, étaient moins gênés que moi par ces questions matérielles, et cela  me suggère une question : n’idéalisons-nous pas la simplicité apparente du cadre qui permet l’échange présentiel habituel ?

 Rapidement  dans ces télé-suivis, le stress s’estompe

Une régularité  s’installe. Nous nous retrouvons aux heures prévues, une intégration de ce cadre nouveau s’opère. Il est possible de plaisanter des maladresses, des obstacles récurrents ou surmontés : finalement, rien de grave ni d’indépassable ne peut survenir. Quelquefois, un entretien a dû se prolonger par téléphone, ou bien j’ai proposé à un patient de (re)venir momentanément au cabinet. Il est impossible de développer ici les multiples facettes conscientes et inconscientes de ces situations. Soulignons seulement dans l’ensemble le plaisir partagé de voir à la fois se développer un échange et se réduire un dysfonctionnement initialement angoissant et stigmatisant.

La fracture numérique, le double aspect de celle-ci,

Ces aléas et ces rencontres nous montrent les deux aspects ce que les textes officiels nomment « la fracture numérique« .

• Un équipement, une connexion internet de très bonne qualité sont essentiels
• L’acquisition de ce que l’on appelle la « compétence numérique », c’est-à-dire la capacité d’utiliser les outils numériques

Réduire le stress face aux outils informatiques est un processus complexe

• Une aide de proches est précieuse : elle soutient tous les aspects de la démarche, en l’occurrence elle soutient les soins d’une part, et le perfectionnement technique d’autre part
• Une aide extérieure spécialisée, prolongée ou répétée, est nécessaire
• Il faut du temps, des répétitions, des exercices
• Il faut une motivation puissante : in fine, l’informatique est un outil, qui est valorisé s’il sert à quelque chose dans l’économie psychique de la personne. La possibilité de se soigner (physiquement ou psychologiquement), de se protéger, par un échange dense, des effets traumatiques du covid 19 et du confinement  nous ont semblé des motifs très puissants.
• Il faut un plaisir partagé, avec l’initiateur, avec l’entourage, avec d’autres personnes

Qui doit réaliser « l’aide extérieure », sur le terrain ?

• Dans la situation présente, je ne vois pas qui d’autre que moi aurais pu le faire avec les patients dont je parle. Un travail d’équipe avec des professionnels spécifiques serait précieux, mais il reste une perspective lointaine.
• Il me semble dans un premier temps que la personne la mieux placée est celle avec laquelle un plaisir partagé peut s’établir et se maintenir aussi longtemps que nécessaire. Dans d’autres situations, un(e) assistant€ social(e), un(e) infirmier(e), d’autres personnes auraient été mieux placés.

 Tous les professionnels de la santé et du médico-social doivent s’intéresser à ces évolutions.

Dans Psyway

Covid-19 : l’effort dans la téléconsultation

Serge Gauthier

Psychiatre–Psychanalyste – Ancien responsable d’un service de soins psychiatriques