Les techniques chirurgicales modernes, en particulier abdominales, sont de moins en moins traumatisantes.  La coeliochirurgie permet de pratiquer des interventions lourdes au prix de cicatrices minimes.  Après l’intervention, la récupération somatique est beaucoup plus rapide.

La dépression post-chirurgicale est cependant une suite opératoire défavorable relativement fréquente.

Après une intervention chirurgicale par coelioscopie, le plus souvent le pa­tient se sent bien physiquement rapidement. L’hospitalisation aura été de courte de durée : lever dès le lendemain, alimentation normale à la 24 ^eme heure, absence de perfusion dès la 12^eme heure, douleurs cicatricielles minimes.Et c’est le plus souvent d’un commun accord que le chirurgien, témoin de la gué­rison somatique, et le patient fixent une reprise rapide des activités professionnelles.

La depression post-chirurgicale: les symptômes

Cependant,  le patient traverse  parfois une pé­riode de plusieurs semaines d’inadaptation et d’importantes difficultés qui peuvent l’inquié­ter.

La forme clinique la plus fréquente concerne un homme de 40 ans, cadre supérieur, ayant subi une cholécystectomie par voie coelioscopique. L’intervention a eu lieu sous anesthésie générale en ambulatoire.Après une semaine de travail, le patient se plaint :

•  d’insomnies,
• de labilité d’attention (difficultés à voir la télévision…),
• d’une grande difficulté de concentration, il peut à grand-peine travailler seul, mais il est incapable de suivre une conversation à plusieurs, et de participer de façon efficace à une réunion.
• de troubles de la mémoire,
•  de somnolence l’après-midi (les siestes, inhabituelles pour le patient, deviennent fréquentes).
• Par ailleurs, il n’existe pas de perte d’appétit, la perte de poids est en rapport avec l’intervention et en général, récupérée.
• On ne note pas de perte de l’appétence sexuelle dans la majorité des cas.

Bien entendu, les plaintes somatiques fonctionnelles classiques après la chirurgie abdominale, sont fréquentes : douleurs non systématisées, ballonnements abdominaux, troubles dyspepsiques, etc.

Mais surtout, il n’existe pas de tristesse de l’hu­meur, ni de souffrance morale. Le patient se plaint plutôt d’un manque d’allant, d’une grande fatiga­bilité, d’une lassitude surtout le soir en rentrant chez lui, d’un certain degré d’aboulie. Ce tableau clinique évoque ce qu’on observe chez certains patients à la suite d’une infection du à un virus et tout particulièrement à la Covid et spécialement dans ce qu’on appelle le Covid long.  

Comment évolue la dépression post-chirurgicale ?

L’évolution de ce syndrome est le plus souvent fa­vorable. Au bout de quelques semaines, le patient retrouve l’intégrité de ses fonctions intellectuelles et physiques. Mais, parfois, l’évolution est plus délicate : la plainte du patient est plus intense et plus durable. C’est que  le patient n’a pas été rassuré sur le caractère habituel et tran­sitoire de ces symptômes. Il n’a pas été accompagné dans sa convalescence.  L’entourage médical trop confiant dans la restauration somatique rapide, n’a pas rassuré le patient sur d’éventuelles difficultés sur le plan psychique. Et il l’encourage à une reprise de travail rapide.

Il faut savoir que  toute intervention chirurgicale entraine une forme de dépression avec un manque d’allant mais sans tristesse de l’humeur. En conséquence, il est nécessaire de prendre en compte la convalescence post-opératoire surtout après une chirurgie par une coelioscopie.

Cette dépression, comment la comprendre ?

  Tout traumatisme corporel entraine un traumatisme psychique

Tout traumatisme physique, une blessure accidentelle ou une intervention chirurgicale, entraine un traumatisme psychique.  La guérison sera complète lorsque la blessure corporelle sera cicatrisée. Mais il faut aussi que la blessure psychique soit elle aussi cicatrisée. L’enveloppe corporelle et l’enveloppe psychique vont de pair. Surtout lorsque le traumatisme corporel a nécessité l’ablation d’un organe ou d’une partie d’organe malade, d’une tumeur maligne ou bénigne tel un kyste, ou un corps étranger.

Enveloppe corporelle et enveloppe psychique : 

La vie psychique s’appuie sur la représentation imaginaire et fantasmée que l’on a de l’intérieur de son corps, de ce que « ça grouille à l’intérieur » et que l’on pense être le support du Moi.

 La restauration psychique prend du temps et sa durée est incompressible.

On ne réorganise pas la représentation que l’on a de son corps d’un claquement de doigt. Il faut intégrer l’idée que tel os est nouvellement soudé avec des clous et des plaques. Un kyste bien supporté pendant des années, auquel on s’était habitué sinon attaché, apportait des bénéfices secondaires dans ses rapports sociaux et familiaux a disparu. On va mieux mais autrement.

Tout traumatisme corporel entraine une perte, un morceau de chair ainsi qu’une perte symbolique. Toute perte nécessite un travail de deuil.

Le mouvement régressif qui suit tout traumatisme chirurgical est nécessaire à la récupération tant somatique que psychique et intellectuelle. Il s’appuie sur les bé­néfices secondaires que le patient tire de sa mala­die (attention particulière de son entourage, rêve­rie « autorisée » qui accompagne le repos).

L’habituel travail de deuil qui suit toute interven­tion chirurgicale, en particulier lorsqu’elle est ablative, est ici remplacé par un déni partagé par le patient et le chirurgien de l’angoisse de la cas­tration. L’activisme dans lequel ils s’engagent peut faire penser à une sorte de deuil de type ma­niaque. D’ailleurs le syndrome pseudo-dépressif post-chirurgical apparaît préfé­rentiellement lorsque l’intervention chirurgicale est faite chez un patient déjà fatigué moralement, en période de deuil ou de tension psychologique liée à des difficultés professionnelles et affec­tives. Souvent, dans ces cas-là, la pathologie chi­rurgicale est ancienne. Mais brutalement, dans le contexte de cette souffrance psychologique, la souffrance somatique pourtant familière de tel organe de­vient insupportable.

À l’époque de la chirurgie classique, avant l’ère de la coelio,  toute intervention chirurgicale était « lourde » avec une importante durée d’anesthésie qui utilisait des produits à demi-vie plus longue.  Une interruption du transit intestinal était nécessaire après une chirurgie par laparotomie. Une plus ou moins longue immobilisation était nécessaire pour attendre l’ossification. La convalescence durait plusieurs semaines, et la cicatrisation psychique se faisait parallèlement à la cicatrisation corporelle.

Aujourd’hui, les progrès de la chirurgie sont immenses. La très grande majorité des interventions sur les voies digestives et hépatobiliaires se font en ambulatoire.

Mais la restauration psychologique ne suit pas le même rythme, la vie psychique prend son temps :

Ce décalage entraine dans un nombre non négligeable de cas l’apparition d’un syndrome pseudo-dépressif post-chirurgical qui doit être considéré comme un syndrome dépressif et traité comme tel.

Il faut considérer ces troubles comme une forme clinique de syndro­me pseudo-dépressif post-chirurgical et les traiter comme tels. Leur persistance au-delà de quelques semaines, une étiologie organique de ces troubles ayant été éliminée, doit faire craindre l’apparition d’un syndrome dépressif plus franc. Dans ce cas, si la plainte somatique reste le plus souvent au premier plan. Elle est associée à un sentiment déprécié de soi-même, une anxiété importante et surtout un réel et authentique sentiment d’incapacité au travail qui peut rendre sa reprise très problématique.

Le traitement du syndrome pseudo-dépressif post-chirurgical :

Il consiste en première intention dans une réassurance du patient, au prix d’un examen clinique très complet, sans prescription d’examens complémentaires inutiles, toujours inquiétants pour le patient. Cette réassurance peut être parfois associée à une prolongation mesurée de l’arrêt de travail. Dans certains cas, un traitement médicamenteux est nécessaire.
On préférera alors l’utilisation d’antidépresseurs sédatifs à faibles doses de type tricyclique (Laroxyl) s’il est bien supporté, aux tranquillisants et aux somnifères benzodiazépiniques. Le problème est bien différent lorsqu’il s’avère que la plainte somatique
contribuait à un équilibre psychique rompu par l’intervention chirurgicale. La prévention consiste ici à apprécier les circonstances dans lesquelles le patient demande une intervention non urgente pour une pathologie ancienne longtemps bien tolérée.

Dans tous les cas, la prévention consiste à avoir à l’esprit que toute intervention chirurgicale, tout particulièrement abdominale, quel que soit l’effort fait pour réduire l’importance et l’étendue du traumatisme des organes eux-mêmes, inflige un traumatisme à l’intégrité psychique qui doit toujours être digne d’attention.

Cette forme de dépression a été décrite sous le titre le syndrome pseudo- dépressif post-chirurgical et publiée dans la Revue Nervure Tome VIII, N° 3- Avril 1995 pp 32-33.

Docteur Marc HAYAT Psychiatre, Psychanalyste : marc.hayat@psyway.fr

Docteur Daniel TALLARD, Chirurgien : danieltallard@wanadoo.fr

marc hayat

Psychiatre et psychanalyste
Ancien Directeur de l’Hôpital de Jour de la Société Parisienne d’Aide à la Santé Mentale (SPASM devenue Les Ailes Déployées)