Les établissements médico-sociaux sont nombreux en France. Pour les proches, pour les familles, il n’est pas facile de s’orienter.

L’accompagnement médico-social et psychiatrique sont les deux volets du  livre du Dr Clément Bonnet  » L’accompagnement en santé mentale ».  Les structures médico-sociales côtoient toujours le domaine du soin psychique. Elles vont dans le sens de la réhabilitation psychosociale. Mais les formes de l’accompagnement » sont différentes. Dans ce premier volet, nous évoquerons surtout l’accompagnement médico-social.

Autour du soin psychiatrique : l’accompagnement médico-social

Très tôt dans sa carrière, tout en apprenant son métier de psychiatre, Clément Bonnet se passionne pour tout ce qui peut « accompagner », entourer le soin psychiatrique centré sur les patients. En effet, son regard se porte sur ce qui est « autour » : la famille, les proches, les institutions médico-sociales. L’étude des interactions entre famille et patients, entre famille et structures de soins lui révèle un grand potentiel thérapeutique trop souvent ignoré dans une approche trop étroite, trop médicale des troubles mentaux. De fait, ce livre apporte beaucoup d’éclaircissements aux proches, aux aidants mais aussi aux professionnels de la santé mentale et de l’action sociale qu’ils soient novices ou confirmés.

L’auteur est Psychiatre des Hôpitaux Honoraire, ancien Directeur Général de l’Association de Santé Mentale du 13è arrondissement de Paris, ancien président de Croix-Marine, et président de Santé Mentale – IDF. Sa méthode consiste à présenter les structures d’accueil et de soins, à nous éclairer sur leur historique, leur ancrage législatif et la façon dont elle s’inscrivent dans le social. Ainsi, sur cette toile de fond, il décrit et analyse, de façon simple et vivante et saisissante nombre de parcours de patients qu’il a suivis.

Quelles sont les structures médico-sociales ambulatoires ? A quoi servent-elles ? Pour qui ?

• Le SESSAD (Service d’éducation spécialisée et de soins à domicile) reçoit des jeunes jusqu’à 20 ans et les suit dans leurs différents lieux de vie et d’activité. Notez que chaque SESSAD est spécialisé selon le type de déficience. Une notification de la MDPH est nécessaire. Selon la HAS, « la finalité de l’intervention du SESSAD est de permettre de trouver des réponses nécessaires dans le milieu où le jeune évolue. » En effet, il participe à la recherche d’une compensation au handicap psychique, à l’accompagnement et au travail avec l’entourage familial. Mais, il ne se situe pas du côté des soins psychiatriques.
  
• Le SAVS (Service d’Accompagnement à la Vie Sociale). Les demandes émanent des Centres Médico-Psychologiques, des praticiens libéraux, des travailleurs sociaux, des familles ou des personnes directement concernées. Une décision de la MDPH n’est pas indispensable.  Mais elle le sera pour la mise en place de l’accompagnement et son financement. Les SAVS ont pour mission de contribuer à « la réalisation du projet de vie des personnes adultes handicapés en favorisant le maintien ou la restauration des liens familiaux sociaux scolaire et professionnels ». Ce service permet un accompagnement individuel mais aussi des temps d’activités collectives. En fait, ils sont souvent une aide complémentaire aux équipes soignantes. Donc, une collaboration est fréquente et hautement souhaitable avec un Centre Médico Psychologique. L’accompagnement médico-social y bénéficie, quand c’est le cas, d’un contact avec le soin.
• Le SAMSAH (Service d’Accompagnement Médico-social pour Adulte Handicapés).  Pour en bénéficier, il faut avoir plus de 18 ans, être reconnu en situation de handicap et avoir l’accord de la Commission des Droits et de l’Autonomie (CDAPH).  Aux fonctions des SAVS, s’ajoutent ici des prestations de soins. Ils peuvent être spécialisés dans les troubles psychiques, les suites d’un traumatisme crânien ou dans les déficiences motrices.

Quelles sont les structures médico-sociales résidentielles ? Pour qui?

• Le Foyer de vie ou foyer occupationnel. Il accueille les personnes qui ne peuvent exercer un travail productif même en milieu protégé (ESAT). Mais ces personnes ne relèvent ni d’un Foyer d’Accueil Médicalisé ni d’une Maison d’Accueil Spécialisée. Cependant, elles doivent présenter un taux d’incapacité d’au moins 50 %. L’admission se fait sur décision de la CDAPH. Les personnes admises doivent participer aux frais d’hébergement et d’entretien. Notez que leur contribution est plafonnée et l’aide sociale complète les frais d’hébergement et d’entretien.
• La MAS ou Maison d’Accueil Spécialisé : elle propose un accompagnement–hébergement de longue durée. Les MAS sont financées par l’Assurance-maladie. Certaines sont « spécialisées dans le handicap psychique, d’autres accueillent des personnes multi-handicapées. Elles sont  en grande dépendance ou vulnérabilité, nécessitant un accompagnement dans les actes essentiels de la vie quotidienne.» Elle dispose d’une équipe pluridisciplinaire, sociale, paramédicale et médicale.  » Toutefois, l’admission dans une MAS n’est pas forcément une fin de parcours ni une solution palliative à condition de… mobiliser des ressources thérapeutiques adaptées. »

L’auteur plaide pour une collaboration prolongée entre les équipes de soins et les équipes médico-sociales. Par dessus tout, il montre l’importance « d’inventer un dispositif adapté à chaque patient et non pas de recourir à des formules standard ».

Pour une sectorisation du médico-social : une Agence de santé mentale ?

Les différences sont importantes entre le secteur des soins psychiatriques, le sanitaire qui dépend de l’État et le secteur médico-social qui dépend du Conseil général.  Le secteur sanitaire soigne la souffrance et les symptômes. Il s’occupe de la « partie malade de la personne » tandis que dans le médico-social on s’appuie sur les potentialités intactes de la personne pour favoriser son intégration sociale et son développement. Ce sont deux « cultures » différentes et séparées. Les deux dispositifs, dans le fond complémentaires, ne collaborent pas facilement, chacun restant dans son univers. En conséquence, les synergies fonctionnent mal avec des tensions, un sentiment de solitude voire d’abandon des personnels et une perte de chance pour les personnes. Malgré toutes les dispositions législatives allant dans ce sens, l’intégration reste faible en France.

Clément Bonnet soulève la question d’une organisation intégrée des deux ensembles sous l’égide d’une Agence de santé mentale. Dans un périmètre commun de 200000 habitants permettant des relations faciles entre les acteurs, avec une direction médicale et une structure de gestion administrative et financière indépendante d’une structure de soin ou d’accompagnement. Le financement se ferait par une enveloppe globale. Le conseil d’administration inclurait de nombreux partenaires locaux. La mobilité des personnels serait accrue.

L’accompagnement médico-social : un art et un engagement de personne à personne

Dans de très belles pages (p41 à 50) il précise et nous éclaire sur les multiples facettes du terme « d’accompagnement ». En effet, ce terme d’accompagnement émerge et se généralise. Mais que recouvre-t-il ? Prise en charge ? Prise en soins ? Assistance ? Ces mots sont tombés en désuétude parce qu’ils ne nous satisfont plus. Cependant, le terme de care, « avoir soin de », inspiré du « holding » de D.W. Winnicott conviendrait mieux. A la différence du « cure » avec sa signification de traitement qu’il réserve à l’accompagnement en santé mentale. La relation d’accompagnement suppose de tenir compte des orientations suivantes :

• un travail relationnel limité dans le temps sur la base d’une rencontre professionnelle entre accompagnant et accompagné. Ce travail implique son consentement, dans un climat de rapport entre pairs
• afin de sortir de la solitude, de vivre comme il le souhaite, de construire un lien social, d’accéder à une meilleure autonomie ou à une insertion choisie. Mais aussi, de découvrir des solutions nouvelles à ses problèmes, de rétablir son pouvoir d’agir (empowerment)
• c’est un cheminement empathique permettant le passage progressif d’un état à un autre. Il n’y a pas d’autre but pré-établi que le développement du potentiel de l’intéressé. L’initiative est laissée à l’accompagné qui guidé, devient en quelque sorte le guide de l’accompagnant. Basée sur le consentement, c’est aussi une transmission transgénérationnelle. Le cheminement prévaut sur le but, en laissant une part d’indétermination.

Selon Clément Bonnet, les écueils de  l’accompagnement médico-social ne doivent pas être négligés :

• un dévoiement par réification administrative : une pseudo-rencontre formelle basée sur des questionnaires ou des protocoles de dossier
• une incitation à la dépendance sans fin et à l’assistanat
• l’exercice d’un pouvoir ou d’une domination sur autrui

Enfin, il souligne l’importance du soutien de l’accompagnant par son groupe professionnel.

Voir aussi :

Être accompagné dans sa vie sociale SAVS – SAMSAH

le site Santéenfrance vous aide à la recherche d’une structure de soins

Les permanences de professionnels pour vous accompagner.

Le site infopsyjeunes.org propose une carte des ressources psy sur toute la France.

Livres de Clément Bonnet :

• J.P. Arveiller, C. Bonnet,  L’insertion du malade mental, Toulouse, Erès, 1994.
• G. Birck, C.Bonnet, L’entreprise face au trouble psychique, Toulouse, Erès, 2017
• Jean-Paul ARVEILLER, Clément BONNET, Au travail, Toulouse, Erès, 1991

Victor Souffir

Psychiatre–Psychanalyste – Ancien responsable d’un service de soins psychiatriques