Les thérapies cognitivo-comportementales, ou TCC, cherchent à soulager la souffrance psychique grâce à des exercices agissant sur les comportements, sur l’angoisse et sur les cognitions

Définitions

Au début, les théories des TCC s’appuient sur des constations strictement comportementales, issues de l’expérimentation animale. Diverses observations montraient bientôt la possibilité de modifier de façon importante les comportements chez l’être humain .

Ce mot, « comportement », a rapidement pris un sens plus large. En effet, il désigne les comportements au sens commun de ce terme (actes, conduites). Mais, il désigne aussi les émotions (angoisse, peur, rassurance), voire certaines fonctions physiologiques ; il désigne ce que d’autres théories nommeraient des évènements psychiques et corporels. Puis le rôle de l’imitation active des modèles sociaux, et la réunion avec le courant cognitiviste ont complexifié les premières théories. Elles font maintenant une place importante aux pensées, aux émotions, à des cognitions conscientes et inconscientes, aux interactions psycho-sociales. Depuis les années 1980, on parle de théories et de thérapies TCC, ou Cognitivo-Comportementales.

Les théories des TCC s’intéressent aux « comportements » spontanés, produits de façon intuitive ou réflexe. Mais surtout, elles étudient leur entretien, leur renforcement, leur inhibition, notamment sous l’influence de l’éducation, voire des conditionnements, des traumatismes. En retour, une action extérieure peut modifier des « comportements » indésirables ainsi acquis. C’est ce pouvoir de modifier des « comportements » indésirables que les thérapies comportementales recherchent, grâce à des techniques particulières de déconditionnement, ou désensibilisation.

Ces techniques des TCC, à base d’exercices pour déjouer les conditionnements pathogènes, nécessitent des thérapeutes bien formés, et une motivation importante des malades qui souhaitent y recourir.

LES PREMIÈRES THÉORIES ET THÉRAPIES COMPORTEMENTALES

Les thérapies prennent leur essor dans les années 1950 – 1960. Elles se réfèrent aux expériences de laboratoire de Ivan Pavlov, et divers travaux réalisés dans les années 1915 – 1940

1) Les réflexes peuvent être conditionnés (I. Pavlov)

Pavlov montre qu’un chien nourri chaque jour à la même heure se met à saliver au seul bruit du pas de l’homme qui lui apporte la nourriture, avant même d’être en présence du repas. On dit que bruit de pas est un stimulus, et le réflexe de salivation une réponse conditionnée à ce stimulus. La réponse physiologique (naturelle) de salivation, qui se produit de façon réflexe en présence du repas s’est modifiée avec l’habitude du nourrissage. On parle ici de conditionnement répondant (car la salivation est une réponse à un stimulus (le bruit de pas)). On parle aussi de conditionnement classique

Pavlov va plus loin

Si on fait tinter une clochette, il se peut que cela attire l’attention du chien, et qu’il tourne la tête. Mais en ce qui concerne la salivation, le bruit de clochette est un stimulus neutre, il n’entraîne aucune réponse réflexe de salivation.

Mais on peut fabriquer de toutes pièces un nouveau réflexe conditionné. En effet, si on fait tinter la clochette peu avant l’arrivée du repas, après un certain nombre de répétitions, le chien salive en entendant la clochette même si on ne lui apporte pas ensuite le plat. Ainsi, on a créé un nouveau conditionnement. Celui-ci établit un lien entre un stimulus neutre au départ (le son, sans rapport a priori avec l’alimentation) et la salivation. La salivation est devenue une réponse conditionnée chez cet animal, survenant en dehors des conditions physiologiques (et sociales) normales.

Par différence avec la réponse conditionnée par la clochette, Pavolv dit que la réponse physiologique, normale, est une réponse inconditionnelle.

De nombreux conditionnements répondants sont possibles chez l’homme notamment aux mots ou aux symboles, suivant diverses méthodes d’apprentissage, (ce qui est utilisé par la publicité, la propagande.)

Pavlov décrit l’extinction de la réponse conditionnée si elle n’est pas renforcée de temps en temps par de nouvelles présentations du stimulus inconditionnel (le repas). Cette possibilité d’extinction est utilisée par les thérapies comportementales.

Des techniques aversives de type pavlovien ont été utilisées par exemple face à l’impulsion alcoolique.

Les expériences de Pavlov sont importantes. Elles nous montrent qu’une action extérieure au départ contingente peut, sous certaines conditions, modifier assez profondément l’équilibre en quelque sorte naturel (bio-psycho-social) qui s’établit entre un organisme et son environnement.

2) La fabrication d’un symptôme (phobie) par conditionnement (John Watson (1913)

Lecteur de Pavolv, Watson invente le mot « behaviourisme », et pour lui, tous les comportements humains s’expliquent par des enchaînements d’apprentissages et de conditionnements.

Comment provoque-t-il par conditionnement répondant une phobie d’un rat blanc chez un garçon de 9 mois. Cet enfant, qu’il nomme little Albert. n’avait pas peur de cet animal (stimulus neutre). Puis Watson déclenche, avant que l’enfant soit remis en présence de l’animal, un bruit violent qui l’effraie (stimulus inconditionnel). Après 7 entrées, l’enfant se met à pleurer s’il est en présence du rat même si le bruit n’intervient plus. La même peur se produit également en présence d’un lapin, d’un morceau d’ouate, voire d’un manteau de fourrure.

Cette expérience célèbre a fait l’objet de travaux historiques et a été très critiquée, en particulier d’un point de vue éthique. On l’a également considérée comme insuffisamment documentée.

Elle nous montre que le conditionnement peut créer des symptômes. Qu’il peut aussi être utilisé pour fabriquer des peurs, des aversions irrationnelles, en particulier chez des sujets vulnérables. Les théories des TCC accordent toujours une très grande place à cette conception de la genèse des symptômes du fait de conditionnements traumatiques.

3) Un traitement comportemental brillant (Mary Jones, 1924, Université de Columbia, Etats Unis.)

Elle soigne un enfant de 3 ans, Peter, qui est affecté d’une phobie du lapin. Pour ce faire, en même temps que l’enfant joue et reçoit ses aliments préférés, elle introduit un lapin dans la même pièce que lui, d’abord en cage et très loin de lui. Elle habitue très progressivement l’enfant à la présence de l’animal, qui est ensuite rapproché progressivement de l’enfant (déconditionnement par habituation progressive (et gratifications, nous y reviendrons). D’autre part, elle introduit dans la même pièce d’autres enfants qui jouent et qui n’ont pas peur (Bandura décrira beaucoup plus tard l’impact de l’imitation de modèles). Après une quarantaine de séances l’enfant guérit de sa phobie.

Elle décrit un effet « boule de neige » positif, c’est-à-dire l’amélioration simultanée d’autres phobies du même enfant (grenouilles, rats, souris).

4) Les conséquences du conditionnement et le conditionnement opérant (Skinner, 1937)

Skinner est l’inventeur du terme « behaviour therapy », thérapie comportementale. Il décrit des conditionnements qu’il nomme opérants ou renforcements, différents des conditionnements répondants de Pavlov. Cela signifie que le comportement est modifié par ses conséquences, que l’on nomme contingences de renforcement. Ainsi, un comportement aux conséquences positives tend à se répéter, et inversement. Une action qui ne provoque ni conséquence négative ni conséquence positive tend à s’éteindre.

Le renforcement (conditionnement) opérant soutient des thérapies de désensibilisation par présentation d’un stimulus agréable qui accompagne une réussite, un progrès dans la thérapie (récompense, louange, argent). Remarquons que l’expérience de Mary Jones avec Peter comportait de telles gratifications (nourritures aimées) pour aider l’enfant à supporter la présence du rat.

Dans les thérapies, Skinner prône des modifications de l’environnement pour renforcer les comportements positifs, ou pour éliminer les comportements négatifs. Le renforcement opérant peut soutenir des techniques aversives, par exemple le déconditionnement d’images mentales agressives. On peut de la même façon créer des refus anti-naturels, par exemple refus d’aliments « corrupteurs » (viande) chez des chiens de garde.

Remarquons que la diminution d’une douleur, de l’angoisse, une relation thérapeutique appréciée renforcent le plus souvent l’efficacité et la confiance dans le traitement, sans même qu’il soit nécessaire d’activer des renforcements plus contingents. Néanmoins, les effets de renforcement ne sont pas automatiques. En effet, ils dépendent également de l’évaluation (consciente et inconsciente) qu’en fait tel sujet à un moment donné. Ainsi par exemple, un traitement médicamenteux peut soulager, et pourtant le patient réclame avec insistance sa diminution. Nous reviendrons sur ces différents points avec les conceptions, beaucoup plus récentes, de Bandura. Enfin, il faut rappeler cette observation, mise en valeur par Freud, que les conséquences fâcheuses voire douloureuses de certains comportements n’empêchent pas leur répétition, bien au contraire (compulsion de répétition)

DEUXIEME PÉRIODE: LES ANNEES 1960 ET LES APPLICATIONS CLINIQUES

Les premières expériences thérapeutiques ont concerné surtout les troubles anxieux

1) Les thérapies systématiques de désensibilisation à l’angoisse (Joseph Wolpe, 1957)

Pour Wolpe, les phobies sont des réactions conditionnées apprises lors de situations traumatisantes. Il met au point une théorie et des techniques de désensibilisation systématique pour traiter les phobies, les obsessions et certains troubles sexuels. Cette désensibilisation comporte

• Un entraînement de la personne à la relaxation pour qu’elle apprenne à contrôler l’anxiété
• Une sélection préalable d’items, qui sont hiérarchisés en fonction de l’anxiété qu’ils sont susceptibles de déclencher
• La présentation systématique et progressive de ces items. Cette présentation provoque une angoisse, que le sujet doit appredre à maîtriser, jusqu’à ce que plus aucune anxiété ne soit perçue.

Ce déconditionnement utilise une confrontation imaginaire aux situations anxiogènes et il sera suivi de la confrontation dans la réalité courante (immersion, ou flooding)

2) Le traitement de l’angoisse passe au premier plan (Marks, 1987)

Pour lui, l’effet sur l’angoisse explique les résultats de ces thérapies comportementales mieux que l’action directe sur le comportement. Face aux comportements de fuite ou d’évitement que crée l’angoisse, c’est cette dernière qu’il faut affronter et combattre.

Sa démarche est proche de celle de Wolpe. En effet, pour lui, les techniques de déconditionnement, pour être efficaces, impliquent toujours la présentation de la situation stressante (la sensibilisation) suivie de la confrontation à l’angoisse à laquelle il faut s’habituer avant de la maîtriser (habituation). Ainsi, le patient doit accepter, en accord avec son thérapeute, de renoncer à l’évitement de l’angoisse. L’habituation est une diminution des réponses réflexes inconditionnelles (fuite de l’angoisse, de la douleur…)

Ces thérapies insistent sur le fait qu’une angoisse d’emblée trop élevée, augmente la tendance à l’évitement voire à la fuite, et elle compromet le traitement. Aussi, il est essentiel de réduire l’angoisse pour permettre l’habituation à la situation anxiogène. L’explication des symptômes de l’angoisse peut réduire celle-ci. De même la proposition d’exercices gradués d’approche de l’angoisse (comme dans le cas du petit Peter. On utilisera aussi des techniques de relaxation, voire une médication pour maintenir l’angoisse dans des proportions acceptables.

3) Les techniques d’immersion, ou flooding, et la réalité virtuelle

Les techniques d’immersion sont basées sur les principes théoriques que nous venons de décrire, de confrontation graduée à l’angoisse. Le thérapeute peut suggérer une situation anxiogène au patient. Ce dernier peut aussi l’imaginer. Des images, des films, des jeux de groupe peuvent servir le même buts. Un accompagnement thérapeutique peut confronter le sujet à l’anxiété en en situation réelle, avant qu’il s’y confronte seul.

L’utilisation de la réalité virtuelle semble aujourd’hui d’un grand apport pour compléter voire remplacer certaines de ces procédures. L’usage du virtuel a en effet l’énorme avantage de moduler plus finement les intensités d’angoisse suggérée, de multiplier les situations d’exposition à l’angoisse et la répétition des exercices. L’exposition virtuelle remplace en partie les accompagnements en situation, qui étaient presque impossibles à réaliser autrefois. En particulier dans certaines situations : phobie de l’avion par exemple.

Il faut noter que toutes ces thérapeutiques de confrontation à l’angoisse sont délicates et nécessitent des thérapeutes très bien formés et habitués à affronter ces situations avec tact et mesure. Le moment confrontant peut être insupportable et provoquer l’arrêt du traitement. Les TCC insistent sur la nécessité d’une forte motivation du patient, et d’une forte alliance thérapeutique.

TROISIEME PERIODE

LA JONCTION COMPORTEMENTALISME COGNITIVISME DANS LES ANNEES 1960.

Les théories TCC vont plus loin que les théories comportementalistes. En effet, ces dernières  sont compatibles avec l’image d’un sujet passif et conditionné par les stimuli qu’il reçoit du dehors. L’apport de Joseph Bandura, puis les théories cognitives  ajoutent la conception d’un sujet qui module de l’intérieur les informations qu’il reçoit de l’extérieur et auxquelles il réagit.

1) Le rôle de l’imitation de modèles, une  percée vers les thérapies cognitives (Albert Bandura)

Au tournant des années 1960-1970, Albert Bandura, un psychologue canadien, développe une théorie, proche des TCC, de l’apprentissage social « vicariant », c’est-à-dire par l’intermédiaire d’un modèle. Il en fait un élément central de l’apprentissage. La participation active, auto-régulée, du sujet à l’apprentissage est mise en avant. C’est une pièce essentielle de sa théorie (ce qui rejoint l’une des caractéristiques de l’identification, décrite par la psychanalyse.)

En ce qui concerne les comportements

L’apprentissage social vicariant montre qu’il existe une auto-régulation des conduites. En effet, en clinique humaine, l’apprentissage avec des modèles est plus efficace que ne le laisse prévoir le modèle de Skinner (apprentissage par essais et erreurs et en fonction des renforcements du milieu). La théorie de l’apprentissage par imitation de modèles (modeling) rend compte de la participation active du sujet à son apprentissage. Il existe une auto-régulation, un choix (intérieur), une forme d’adhésion qui guide le modeling

• Un sujet choisit un modèle en comparant sa conduite actuelle à une norme, ou à une conduite qu’il voudrait atteindre
• La réussite de l’imitation dépendra de l’attractivité du modèle, et des capacités du sujet à atteindre cet objectif
• Ce processus montre qu’il existe une attente d’efficacité, et une attente de résultats
• Le modeling doit en définitive aboutir à des réalisations concrètes, qui donnent au sujet un sentiment nouveau de lui-même. Pour Bandura, le meilleur équilibre entre le sujet et son environnement lui donne un « sentiment d’efficacité personnelle », qui est essentiel dans les motivations et la persévérance. « Tout changement est finalement cognitif, écrit Jean Cottraux, même si pour changer la conception défaitiste du monde du patient l’une des meilleures techniques est de l’aider à agir » (in Widlocher). Ce pourrait être la maxime des thérapies comportementales.

D’un point de vue thérapeutique

On peut considérer que le modeling intervient dans les thérapies comportementales classiques quand elles travaillent sur des situations réelles ou symboliques (images, diapos, films). Il est au premier plan dans les jeux sur images ou jeux de rôles qu’on utilise largement dans les groupe d’affirmation de soi.

Le modeling peut être éliminer des peurs, modifier les comportements (les libérer, les inhiber). L’imitation de modèles a également une très grande importance dans la vie sociale. Bandura montrait par exemple son rôle dans la libération de comportements violents.

2) Les apports du courant cognitiviste dans les théories TCC

Le courant comportementaliste se noue dans les années 1960 au courant cognitiviste, dont les deux fondateurs cités le plus souvent sont Aaron Beck, et Albert Ellis. Tous deux sont d’anciens psychanalystes, et ils introduisent par exemple la notion d’un « inconscient cognitif ». Mais cet inconscient diffère de celui des psychanalystes. En effet, il est conçu comme contenant des « pensées automatiques » pathogènes qui se sont constituées de façon traumatique. A l’origine, le malade a été « endoctriné » extérieurement, puis il s’est « ré-endoctriné intérieurement »

Les « pensées automatiques »

sont conçues comme des erreurs de logique, ou des pensées dysfonctionnelles. Elles ont comme caractères d’être irrationnelles, trop générales, définitives, et elles sont obligatoires, contraignantes pour le sujet . Ellis parle à leur sujet de « musturbation » (du verbe anglais « must », devoir, être obligé de…. ). Cette définition rappelle en fait les pensées que Freud attribue au surmoi, l’instance critique, morale, du psychisme. Le surmoi devient tyrannique, hypermoral et critique, persécuteur dans les névroses.

Pour Beck et Ellis, ce sont les pensées automatiques, contraignantes qui conditionnent le vécu du malade. Aussi celui-ci a tendance à voir les choses toujours sous le même angle. Il sélectionne ses perceptions (les stimuli), ses émotions, en fonction de ces schémas de pensée rigides. Finalement, les pensées automatiques, les émotions, le comportement et la vie relationnelle s’auto – confirment. Des boucles auto-entretenues s’organisent.

• Par exemple, la pensée automatique d’un insomniaque peut être « je dois dormir comme tout le monde ». En conséquence, l’insomnie le confirme dans son « anormalité », sa dévalorisation de lui-même. Il rumine, dort moins, décale ses horaires par rapport aux rythmes physiologiques etc…
• Un déprimé pense : « je ne vaux rien, personne ne peut m’aimer », il coupe son téléphone, personne ne vient le voir. Cet enchaînement confirme ou renforce sa pensée automatique d’auto-dépréciation…

Ainsi, les théories et les thérapies cognitives elles-aussi se sont complexifiées

Elles insistent davantage sur le rôle des émotions et de la prise de conscience de celles-ci. Les TCC actuelles prennent également plus largement en considération les facteurs psychosociaux, par exemple l’intériorisation de modèles familiaux rigides. Elles valorisent d’autre part l’absence de satisfactions affectives réelles, de plaisirs sensoriels, d’activités valorisantes, qui créent des renforcements négatifs ou positifs.

Quant au traitement cognitif

Le thérapeute entraîne le sujet à repérer ses pensées automatiques, à mesurer les affects qui les accompagnent, à les discuter. Le sujet souffrant doit en prendre conscience, et sentir leur caractère absolu, systématique, partial, et finalement inadéquat. Ces dialogues  qui s’appuient sur la pensée et l’expérience émotionnelle vécue du sujet adoucissent sans doute le choc de la confrontation à l’angoisse qui caractérisait les premières techniques.

Cependant, le dialogue cognitif ne suffit pas : une part de traitement comportemental est toujours indiquée. Des exercices de repérage, un « travail à la maison » ou en situation sont nécessaires. Ils permettent de repérer les cercles vicieux que les schèmes automatiques génèrent. Christophe André écrit : « le facteur le plus spécifique des TCC est le recours méthodique et systématique à la pratique de nouveaux comportements ». Cela constitue un objectif thérapeutique et un moyen d’évaluation de l’avancement de la TCC.

Nous détaillerons davantage les théories et les techniques de thérapie cognitives dans un autre article, en parlant notamment du traitement TCC de la dépression non mélancolique

Dans Psyway

Les phobies et leur traitement : quelles solutions possibles

BIBLIOGRAPHIE

Jean Cottraux, les processus de changement dans les thérapies cognitivo-comportementales, in Widlocher, D. Traité de psychopathologie, PUF, Paris 1999, 753-773

Christophe André, les thérapies comportementales et cognitives, in Choisir sa psychothérapie, les écoles, les méthoses, les traitements, sous le direction de D. Widlocher, M. Marie-Cardine, A. Braconnier, B. Hanin, Odile Jacob, Paris, 2006, 75-101

Pomini, L. Neis, M. Perrez, L’approche cognitive et comportementale en psychothérapie, in Traité de psychothérapie comparée, Dir. N. Duruz et M. Gennart, Médecine et Hygiène, Paris, 2002, 285-312

ADRESSES

Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive (AFTCC), 100 rue de la Santé, 75674, Paris Cedex 14. Site http:// aftcc.org

Association Francophone de Formation et de Recherche en thérapie Comportementale et Cognitive (AFFORTHECC) : E mail: http:// afforthec @ wanadoo.fr, Site: www. Afforthec. org:

Serge Gauthier

Psychiatre–Psychanalyste – Ancien responsable d’un service de soins psychiatriques